По данным ВОЗ, от 1,5 до 7% населения Земли живут с биполярным аффективным расстройством. В России — более 3 миллионов человек. Половина из них не знают о своём диагнозе, а 8% окружающих считают БАР выдумкой. Разбираем, что такое биполярное расстройство с клинической точки зрения, чем отличаются его типы и почему самодиагностика здесь опаснее, чем кажется.
Биполярное аффективное расстройство — хроническое заболевание мозга, при котором периоды маниакального возбуждения сменяются эпизодами глубокой депрессии. Это не особенность характера и не «просто перепады настроения». Между здоровыми эмоциональными колебаниями и БАР такая же разница, как между качанием на качелях и полётом с трамплина: амплитуда и последствия несопоставимы.
В основе расстройства — сбой обмена нейромедиаторов: дофамина и серотонина. Нейроны, отвечающие за регуляцию настроения, активируются без внешнего стимула. При мании дофаминовая система работает на износ — отсюда эйфория, ускоренная речь, сниженная потребность в сне. При депрессии серотониновые пути не достигают части отделов мозга, что даёт тревогу, апатию и пессимизм. Наследственность — главный фактор риска: ребёнок одного родителя с БАР имеет до 27% вероятности заболеть, двух родителей — до 70%.
Средний возраст первых симптомов — 20–22 года. Абсолютное большинство случаев манифестирует между 15 и 24 годами. Второй пик заболеваемости приходится на 45–55 лет. Чем раньше начато лечение, тем меньше необратимых изменений накапливает мозг: без терапии каждый следующий эпизод протекает тяжелее предыдущего.
Диагностическая система DSM-5 выделяет два основных типа биполярного расстройства, и разница между ними принципиальна для выбора лечения.
БАР I типа — классическая форма. Для диагноза достаточно одного маниакального эпизода длительностью от 7 дней. Мания при БАР I выражена настолько, что нарушает социальное и профессиональное функционирование, часто требует госпитализации. Около 50% пациентов с БАР I в течение жизни испытывают психотические симптомы — бред или галлюцинации. Депрессивные эпизоды могут присутствовать, но не обязательны для постановки диагноза.
БАР II типа — встречается в 4 раза чаще первого, однако распознаётся хуже. При БАР II никогда не бывает полноценной мании — только гипомания длительностью от 4 дней. Гипомания не разрушает жизнь настолько явно: человек продуктивен, общителен, мало спит, но функционирует. Основная нагрузка при БАР II ложится на депрессивную фазу — она затяжная, глубокая и часто устойчива к стандартным антидепрессантам. Именно поэтому БАР II не «лёгкая версия» первого типа, а самостоятельное расстройство с сопоставимым суицидальным риском.
По данным российского исследования 2013 года, свыше 40% пациентов с диагнозами «депрессия» или «приступообразная шизофрения» в действительности имели биполярное расстройство. В среднем человек с БАР проходит через трёх-четырёх специалистов, прежде чем получает верный диагноз, и теряет на этом от 8 до 10 лет.
Маниакальный эпизод разворачивается по пяти стадиям — от гипомании до маниакального неистовства. На первой стадии (гипомания) человек чувствует прилив сил, говорит быстрее обычного, спит по 3–4 часа и высыпается. Продуктивность субъективно растёт, критика к своему состоянию снижается. Окружающие часто принимают гипоманию за «хорошее настроение» — и в этом главная опасность: человек не обращается за помощью, а болезнь прогрессирует.
На стадии выраженной мании появляются грандиозные планы, неоправданные финансовые траты, рискованное сексуальное поведение. Критика исчезает полностью. Третья стадия — маниакальное неистовство — требует госпитализации: хаотичное возбуждение, гневливость, возможны бредовые идеи величия или преследования.
DSM-5 определяет маниакальный эпизод через 7 критериев, из которых для диагноза необходимо минимум 3 (или 4, если настроение только раздражительное, а не приподнятое): раздутая самооценка; сниженная потребность в сне (человек чувствует себя отдохнувшим после 3 часов); речевой напор; скачка идей; отвлекаемость; рост целенаправленной активности или психомоторное возбуждение; чрезмерная вовлечённость в рискованные занятия — от необдуманных покупок до сомнительных бизнес-решений.
Депрессивная фаза БАР длится дольше маниакальной — от 4 до 9 месяцев, в тяжёлых случаях до года. Человек теряет интерес к тому, что раньше приносило радость, изолируется от близких, испытывает патологическое чувство вины. Меняются аппетит и вес — в любую сторону. Появляются проблемы с памятью и концентрацией: чтение страницы текста превращается в невыполнимую задачу.
Ключевое отличие от униполярной депрессии — атипичные черты: гиперсомния (человек спит по 10–12 часов, но не высыпается), повышенный аппетит, выраженная чувствительность к отвержению. Ещё один маркер — возраст: униполярная депрессия в среднем стартует в 25–30 лет, биполярная — в 15–20. Если у пациента до 25 лет было несколько депрессивных эпизодов и ни один не поддался антидепрессантам — это повод заподозрить БАР.
При смешанных эпизодах (когда симптомы депрессии и мании присутствуют одновременно) суицидальный риск максимален. Человек испытывает тоску и безнадёжность, но сохраняет энергию для действий. Исследования показывают: при отсутствии лечения в течение трёх лет и более вероятность суицидальной попытки возрастает вдвое по сравнению с пациентами, получающими терапию.
По данным опроса ВЦИОМ, половина россиян ничего не знают о биполярном расстройстве. Это создаёт двойную проблему: пациенты не распознают симптомы и не ищут помощи, а врачи общего профиля не имеют достаточной настороженности.
60–70% людей с БАР сначала получают ошибочный диагноз. Чаще всего — униполярная депрессия. Пациент приходит к психиатру в депрессивной фазе и рассказывает про тоску, апатию и бессонницу. О маниакальных эпизодах он либо не помнит (эйфория не воспринимается как симптом), либо стесняется рассказывать. Врач назначает антидепрессант — и препарат провоцирует маниакальный переключатель. Именно поэтому NICE и CANMAT прямо указывают: каждый пациент с депрессией должен быть обследован на предмет биполярного расстройства.
Для скрининга применяют Mood Disorder Questionnaire — опросник из 13 вопросов о симптомах мании и гипомании. Положительный результат: 7 и более ответов «да», одновременное присутствие симптомов и заметное нарушение функционирования. Однако MDQ — скрининг, а не диагноз. Окончательное заключение выносит только врач-психиатр после полного клинического интервью, сбора анамнеза и исключения соматических причин (щитовидная железа, неврологические заболевания, последствия употребления психоактивных веществ).
Биполярное расстройство лечится всю жизнь, и это не приговор — при грамотной терапии ремиссии длятся годами, а качество жизни восстанавливается до достойного уровня. Лечение двухкомпонентное: медикаменты стабилизируют настроение, психотерапия обучает жить с болезнью.
Фармакотерапия. Первая линия — нормотимики, или стабилизаторы настроения. Препараты лития снижают частоту рецидивов и суицидальный риск. При непереносимости лития используют антиконвульсанты: вальпроевую кислоту, ламотриджин, карбамазепин. Для купирования острой мании подключают атипичные антипсихотики. Антидепрессанты при БАР назначают с осторожностью и только в комбинации с нормотимиком — монотерапия антидепрессантом при биполярном расстройстве провоцирует инверсию фазы в манию. Это правило закреплено в клинических рекомендациях CANMAT/ISBD 2018 года.
Психотерапия. Начинается после медикаментозной стабилизации. Доказательную базу имеют четыре направления:
В резистентных случаях, когда медикаменты и психотерапия не дают результата, применяют электросудорожную терапию. Несмотря на предубеждения, метод имеет высокие показатели эффективности даже у пациентов, не отвечавших на лечение годами.
Сопутствующие соматические заболевания — отдельная проблема. У пациентов с БАР артериальная гипертензия встречается у 38%, ожирение — у 21–34%, сахарный диабет — у 11–18%. Эти цифры означают, что психиатр и терапевт должны работать в связке, а не изолированно друг от друга.
Если вы замечаете у себя или близкого повторяющиеся эпизоды необъяснимого подъёма (4 дня и более сниженной потребности в сне, ускоренной речи, импульсивных трат), сменяющиеся затяжными периодами апатии — это повод для консультации психиатра. Не психолога, не невролога, а именно психиатра: только он может провести дифференциальную диагностику и назначить нормотимики.
Отдельный сигнал — если депрессивные эпизоды не поддаются антидепрессантам или на фоне их приёма возникает необычный подъём настроения. Это классический маркер нераспознанного БАР.
Самодиагностика по статьям в интернете не работает. По опросу ВЦИОМ, лишь половина жителей России вообще знают, что такая болезнь существует, — а среди тех, кто знает, многие путают БАР с перепадами настроения или «сложным характером». Диагноз ставится не по одному симптому и не по онлайн-тесту, а по совокупности клинических данных, собранных врачом.
В Хабаровске единственный центр, где работают психиатры и психотерапевты с опытом диагностики и лечения БАР по протоколам доказательной медицины, — Пацифик Ментал Хелф Центр. В штате 9 специалистов, включая врачей-психиатров. Приём от 2 500 до 4 000 рублей. Запись по телефону: +7 (4212) 90 60 90 или +7 (914) 407 78 50. Сайт: kpdkhv.ru.
